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Déjalo y Gana - No Empieces y Gana
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Inscripción.
SI QUIERE PARTICIPAR, RELLENE TODOS LOS CAMPOS DE ESTE FORMULARIO. GRACIAS.
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Participo en el concurso Déjalo y Gana comprometiéndome entre el 1 y el 30 de abril a:
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Provincia *
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Centro *
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Nombre *
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Apellidos *
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Teléfono *
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IMPRESCINDIBLE PARA CONTACTAR CONTIGO EN CASO DE SER UNA DE LAS PERSONAS PREMIADAS.
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Correo electrónico de contacto *
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Sexo *
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Edad *
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Curso *
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Clase *
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¿A, B, C...?
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¿Has participado anteriormente en el concurso Déjalo y Gana?
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¿Fumas actualmente?
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En caso de fumar a diario, ¿Cuántos cigarrillos al día?
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¿Cuáles serían tus motivos para no fumar? *
Ordénalos en el cuadro de abajo, por orden de preferencia (haz clic en el motivo para seleccionarlo/quitarlo):
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¿Puedes especificar otros motivos para no fumar? *
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¿Te gustaría contar con algún apoyo para que dejar de fumar o seguir sin fumar te resulte más fácil? *
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Especificar otros apoyos...
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¿Crees que este concurso puede ayudarte a que dejar
de fumar o seguir sin fumar te resulte más fácil?
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Contesta ahora sólo en el caso de que fumes actualmente (diariamente o en ocasiones)
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¿Qué edad tenías cuando fumaste por primera vez?
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¿Te gustaría dejar de fumar?
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¿Has intentado dejar de fumar alguna vez?
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Para garantizar la fiabilidad del registro, a continuación aparece un recuadro con una serie de números y letras que es necesario teclear en el cuadro de texto antes de pulsar 'Enviar datos'
El texto no coincide con la imagen. Si no lo viera correctamente, actualice
los datos.
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Nota Legal:
Te agradecemos que contestes esta pequeña encuesta y recuerda: es totalmente confidencial. Los datos que nos facilites estarán sujetos a las especificaciones de la Ley Orgánica 15/99 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal y sus modificaciones posteriores. La información que aportes contribuirá a conocer mejor las necesidades de la población adolescente y joven en Andalucía para fomentar hábitos saludables y de cara a diseñar iniciativas como Déjalo y Gana.
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